カウンセリング予約

初診再診

お分かりになる場合はご記入ください。

—以下から選択してください—10代未満10代20代30代40代50代60代70代80代以上

確認メールをお送りします。受信できるメールアドレスをご入力ください。

全角数字は半角に、ハイフン・空白は自動で取り除きます（10〜11桁）。

いずれのクリニックも元神医師が診療しております。
船橋中央クリニック（千葉）青山セレスクリニック（東京）

未定の場合は空欄のまま進めます。
ご予約は本日から4日目以降～60日先まで可能です。
本日から3日以内の日時をご希望の場合は0120-118-242（船橋中央クリニック）または0120-010-099（青山セレスクリニック）までお電話ください。

カウンセリング後に治療を希望カウンセリングのみ（税込2,200円）

顔・目元・アートメイクの相談肌の相談（しみ・ほくろ・にきびなど）ボディの相談（痩身・バスト・わきがなど）脱毛・薄毛の相談婦人科形成・その他の相談